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    NT-proBNP 在心衰診療中的應用及進展

      

    在2016年心力衰竭國際學院福州站活動中,來自福建醫科大學附屬第一醫院福建省高血壓研究所醫院的徐國焱教授帶來了題為“NT-proBNP 在心衰診療中的應用及進展”的精彩報告。


     

     


    NT-proBNP在AHF診斷中的應用

     

     


    什么是急性心力衰竭?

    [1]



    腦鈉肽的生物化學


    心室負荷與室壁張力增加時,proBNP 在心室肌中迅速釋快并很快分解:

     


    NTproBNP和BNP的關鍵不同點



    NT-proBNP檢測用于有急性癥狀患者的心力衰竭診斷和排除 

     

    NT-proBNP 兩大國際研究



    ICON 研究

    [2]

    【研究目的】

     在PRIDE研究基礎上,首次通過國際多中心分析,明確NT-proBNP在急診心衰患者診斷、預后中的價值和參考范圍

    【研究中心】

    ◆PRIDE 研究組和美國波士頓曼徹斯特總院心內科(n = 599)

    ◆荷蘭馬斯特里赫特大學附屬醫院心內科 (n = 363)

    ◆西班牙巴塞羅那de la Santa Creu i Sant Pau醫院心內科(n = 89)

    ◆新西蘭克賴斯特徹奇醫學和健康科學學院醫學院心臟內分泌研究組 (n = 205)


    PRIDE研究和ICON研究要點


     

    急性呼吸困難心衰最佳獨立預測因素:NT-proBNP

    [3]


    PRIDE 研究:NT-proBNP配合臨床判斷能進一步提高臨床診斷的準確性



    NT-proBNP的國際合作


    1256 位個體, 720 有急性心力衰竭。

     

     

    使用年齡分層的 NT-proBNP“納入”截定點可提高心衰診斷的準確性


    ◆ NT-proBNP最佳的心衰排除截定點是300pg/ml

    ◆ NT-proBNP診斷急性心力衰竭時須進行年齡分層

    [4]

     

    急診室診斷急性心力衰竭:薈萃分析不同切值腦鈉肽的表現

    [5]

    ◆陽性似然比=敏感度/誤診率(1-特異度)

    ◆陰性似然比=漏診率(1-敏感度)/特異度

     

    急診室診斷急性心力衰竭:薈萃分析

     


    急性心力衰竭心電圖、胸片表現


     

    2014 中國心力衰竭診斷和治療指南

    [6]


    2016ESC指南心衰診斷的標準流程


     

     

     

     

     

     

     

     

    NT-proBNP在AHF預后評估中的應用

     

    NT-proBNP和預后


    在各心力衰竭階段皆有預后價值的生物標志物…

     

    NT-proBNP>5000ng/ml提示心衰患者短期死亡率較高

    [2]


    NT-proBNP>1000ng/ml提示心衰患者長期死亡率較高 


    Kaplan-Meier survival curves by NT-proBNP levels above and below the optimal cutoff values of 2300 and 9200 pg/mL

     

    [8]

    急性心衰預后評估

    [9]

     

     

     


    NT-proBNP在AHF治療監測中的應用

     

     

     

    急性不穩性心衰治療后NT-proBNP下降達30%是一個合理的目標

    [10]

     

    基于NT-proBNP的住院死亡風險評估



     

    基于NT-proBNP的住院死亡風險積分:預測風險與實際風險

    [11]

     

    急性非穩定性HF治療后NT-proBNP的基線變化與其心血管事件風險成正比

    [12]

    ◆有數據顯示連續檢測對于判斷因HF住院預后的價值,但對于缺少基線NT-proBNP值的患者

    ◇治療后NT-proBNP值>4,137 ng/L強烈預示較差的預后1

    ◇在此閾值以上每增加1000 ng/L的NT-proBNP值,死亡或6個月內再入院的風險就增加8%

     

    NT-proBNP對急性非穩定性HF的治療檢測

    ◆    NT-proBNP在住院時應檢測2次:入院時和治療后

    ◆急性不穩性心衰治療后NT-proBNP下降達30%是一個合理的目標

    ◇如果沒有測基線時NT-proBNP水平,對于急性期治療的目標應為NT-ProBNP<4000ng/L 

    ◆急性失代償性HF患者病情好轉時NT-proBNP仍升高,則說明其是高風險人群,建議考慮治療方案是否充足,重新判斷心衰的預后

     

     

     

     

     

     

    NT-proBNP的影響因素

     

     

     

     

     

    NT-proBNP的影響因素


    ◆哪些病理生理因素會導致NT-proBNP的升高

    ◆心室壁受壓、牽拉及心肌缺血——拮抗RAAS/SNS

    ◆其他伴隨著心內壓力增高的所有心臟條件 (許多concomitant disease)在很大程度上影響兩種利鈉肽,干擾對結果的解釋 —要針對每一位病人具體分析。

    ◆檢測時的影響因素

     

    NT-proBNP的影響因素:檢測


    ◆標本采集:無需固定體位和時間,但要避免劇烈運動(心率提高50%)

      建議:抽血前靜息10-15分鐘,最好固定采血體位。采血前要考慮治療藥物的影響。 

    ◆標本選擇: 選擇血清/血漿(包括肝素、 EDTA抗凝)/POCT方法還可用全血——EDTA抗凝血漿較血清或肝素血漿檢測結果低10%-13% 。

      建議:使用血清。 

     

    NT-proBNP的影響因素:檢測


    ◆采血試管選擇:玻璃或塑料試管 

    ◆標本送檢:盡快送檢、盡快檢測。

    雖然NT-proBNP離體后穩定性遠好于BNP,25℃可穩定3天,4℃穩定5天,-20℃或以上至少可以穩定6個月,但要考慮樣本蒸發影響。

     

    NT-proBNP的影響因素:藥物


    ◆藥物的影響:在血流動力學穩定的情況下,才能客觀評價心功能。

    ◆由于BNP具有利鈉、利尿、擴血管、拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮和交感神經系統的作用。所以參與促進這一神經內分泌軸激活的激素(如腎上腺素、糖皮質激素、甲狀腺素)都會引起BNP/NT-proBNP水平的升高。相反,這些激素的拮抗劑(如ACEI、β-受體阻滯劑、腎上腺素拮抗劑和利尿劑等)會使利鈉肽濃度降低。另外,沙坦類、胺碘酮也會使其降低,而洋地黃類藥物會使其升高。 

    ◆NT-proBNP檢測不會受人類重組BNP(nesiritide)分子治療的影響。 

     

    NT-proBNP的影響因素:其他


    ◆年齡:隨年齡增加而升高(>60歲);新生兒(出生時最高,三月后達成人水平);妊娠后三個月升高,產后立即恢復。

    ◆性別:女性高于男性(<50歲)

    肥胖:循環中NT-proBNP水平與體重指數呈反比(下降17%)。HF病人NT-◆proBNP影響小于BNP。

    ◆GFR<60ml/min則要考慮調高cut off值。BNP >4000pg/ml時,這種情況大部分是由于腎功不全的影響而并不反映相應程度的心衰。 

     

    NT-proBNP位于灰區時的鑒別診斷


    ◆冠狀動脈缺血

    ◆心力衰竭病史

    ◆心肌疾病

      ◇左心室肥厚

      ◇限制性心肌病

      ◇心尖球形綜合征

      ◇心肌炎

      ◇中毒, 如化療

    ◆心臟瓣膜病

    ◆心房顫動或撲動

    ◆先天性心臟病

    ◆肺心病

      ◇睡眠呼吸暫停

      ◇肺動脈栓塞

      ◇肺動脈高壓 

    ◆高排量 (分流)

    ◆貧血

    ◆腎功能不全

    ◆嚴重疾病

      ◇細菌性敗血癥

      ◇燒傷

      ◇ARDS

    ◆卒中

     

    BACH研究:根據心衰與房顫分類的NT-ProBNP變化

    [13]

     

    NT-proBNP分析后注意事項


    ◆參考值上限取第97.5百分位值,并根據年齡(每10年)及性別分組分別建立。

    ◆建議各實驗室要確認自身檢測系統和應用人群的參考范圍。

    ◆應該通過ROC曲線來評估臨床結果,選擇用于診斷的最佳醫學決定臨界值(建議設雙CUTOFF)。

    ◆在解釋<50%的濃度改變與臨床治療相關時,應十分謹慎??紤]到檢測不精密度,特別是BNP/NT-proBNP均表現出較高的個體內生物學變異。當兩次檢測濃度變化,一般認為升高要達到85%,而降低時要達到46%時才有臨床意義——建議動態觀察(但每天頻繁檢測是不必要的)。

     

     

     

     

     

     

    總  結

     

    ◆NT-proBNP對急性心衰的診斷、預后評估、治療監測中具有重要價值,治療后的水平更有意義。推薦在基線時和治療后作系列測定。

    ◆急性心衰治療有效者NT-proBNP水平迅速降低。急性心衰患者住院期間NT-proBNP下降30%是一個合理的目標。

    ◆灰值區NT-proBNP的解讀需要充分考慮檢測因素、藥物、基礎疾病等因素的影響

     

     

     

     

    參考文獻

     

    [1]David M Viau et al. Heart 2015;101:1861-1867

    [2]Januzzi et al. Eur Heart J 2006

    [3]Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948

    [4]Januzzi et al, Eur H Jour 2006;27:330

    [5]Academic emergency medicine 2016;23:223–242

    [6]中華心血管病雜志.2014,42(2):98-122

    [7]Januzzi et al, Arch Intern Med, (2006;166: 315

    [8]Am J Emerg Med. 2013;31(12):1634-1637

    [9]《2014 年中國心力衰竭診斷和治療指南》

    [10]Bettencourt et al, Circulation, 2004; 110:2168

    [11]J Am Coll Cardiol HF 2016;4:749–55

    [12]. Bayes-Genis et al, Eur J Heart Fail 2004; 6:301 

     Bettencourt et al, Circulation 2004; 110: 2168

    [13]J Am Coll Cardiol HF.2013;1:192–199

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